CHOCHP:
Inhalátory: Možnosti podania inhalačných liekov / Inhalačné pomôcky
Inhalátory: Možnosti podania inhalačných liekov / Inhalačné pomôcky
Úvod
Pri liečbe respiračných ochorení, kde patrí astma a CHOCHP (chronická obštrukčná choroba pľúc), sú lieky podávané formou inhalácie alebo tzv. systémovo (perorálne – tablety, sirupy, roztoky; injekčne – do žily, do svalu, podkožne). V súčasnej dobe je preferované inhalačné podávanie liekov, nakoľko systémové podanie má určité nevýhody v porovnaní s inhaláciou:
- pomalý nástup účinku po podaní lieku (minimálne 20 - 30 minút do prejavenia sa efektu)
- systémové účinky, tj. pôsobí aj na iné orgány
- relatívne vysoké dávky lieku na prekonanie „ first-pass effect" (tj. metabolizovaniu v pečeni a uchovaniu si liečebného potenciálu v pľúcach), čo zároveň zvyšuje riziko vzniku systémových nežiaducich účinkov.
Na základe praxe a liečebných výsledkov bol prijatý medzinárodný dohovor, podľa ktorého je inhalačná liečba liečbou voľby pre svoje výhody:
- liek je dopravený priamo do pľúc, do miesta ochorenia a zmien, čo zaručuje priamy a rýchly nástup účinku, ktorý pacient môže začať pociťovať do 1- 2 minút po inhalácii
- podávanie nižšej dávky lieku v porovnaní so systémovým podaním, čo zabezpečí rovnakú efektívnosť liečby pri minimalizovaní systémových nežiaducich účinkov.
Rozdiely medzi perorálnym a inhalačným podaním
| Perorálne podanie | Inhalácia | |
| Dávka | Vysoká | Nízka |
| Nástup účinku | Pomalý | Rýchly |
| Pôsobenie | Systémové | Lokálne |
| Technika podania | Ľahká | Vyžaduje nácvik |
| Vedľajšie účinky | Časté | Ojedinelé |
Tak ako mnohé iné liečebné techniky, aj inhalácie vyžadujú tréning, čo zabezpečí maximálny účinok podávanej liečby. Toto je dôvod, prečo je potrebné pacientovi techniku vysvetliť a opakovane preveriť správnosť jej aplikácie.
Až 70% pacientov nepoužíva inhalačné systémy správne.
Aj keď všetky inhalačné systémy spĺňajú požiadavku priameho doručenia lieku do pľúc, nie sú vhodné pre každého pacienta. Výber optimálneho inhalačného systému ako aj vhodného lieku je individuálny pri každom pacientovi. Je na rozhodnutí lekára, ktorý inhalátor odporučí pacientovi používať.
Inhalačné systémy
Všetky inhalačné systémy pracujú s cieľom vytvoriť aerosól. Aerosól predstavuje formu lieku, ktorú pacient inhaluje. Aerosól vzniká, keď drobné kvapôčky tekutiny alebo pevné častice (prášok) sa spoja s plynným médiom.
Inhalačné systémy delíme do základných skupín:
- tlakové dávkovače s odmeranou dávkou (pMDI)
- suché práškové dávkovače (DPI)
- nebulizátory
| Tlakové dávkovače s odmeranou dávkou = Spreje | |
|
|
Nadstavce bez masky
|
Nadstavce s maskou
|
| Suché práškové dávkovače | |
Jednodávkový systém
|
Multidávkový systém
|
| Nebulizátory | |
|
|
Výber vhodného inhalačného systému určí lekár po zhodnotení pacienta a jeho možností z pohľadu dychových funkcií a spolupráce.
Sprej–tlakový inhalačný dávkovač
alebo tlakový dávkovač s odmeranou dávkou (pMDI)
Tlakové dávkovače s odmeranou dávkou alebo ľudovo povedané inhalačné spreje sú najčastejšie používané inhalačné systémy pri liečbe respiračných ochorení. Sú to malé, prenosné, účinné multidávkové inhalačné zariadenia, ktoré obsahujú v každej uvoľnenej dávke fixnú dávku lieku.
Zloženie spreju:
- zásobník (ampula) uložený ventilom dolu do dávkovača
- dávkovací ventil, ktorý umožňuje uvoľnenie presnej dávky lieku
- dávkovač (plastový obal)
- kryt
Zásobník – ampula má objem 25-100 µl (mikroliter). Obsahuje suspenziu alebo roztok lieku (tekutá fáza), ktoré sa pri okolitej teplote a pri atmosférickom tlaku po uvoľnení dávky menia na aerosól (plynnú fázu). Jej zloženie je:
- jedna alebo viaceré aktívne zložky (vo forme roztoku alebo suspenzie)
- hnacia zmes
- rozpúšťadla
- povrchovo aktívne látky
Hnacia zmes je vyrobená z jedného alebo viacerých skvapalnených plynov – v minulosti používané freónové plyny (fluorochlorokarbóny CFC) boli úplne nahradené hydrofluoroalkánmi (HFA). Generuje tlak vo vnútri nádobky, ktorý je zdrojom energie na uvoľnenie dávky.
| Konzervačné látky | Najčastejšie používané EDTA a siričitany |
| Nosiče / hnacia zmes | HFA – hydrofluoroalkány |
| Povrchovo pôsobiace látky | Sójový lecitín, sorbitan tri oleát, kyselina olejová |
| Rozpúšťadla | Najčastejšie používaný alkohol |
| Sladidlo | Najčastejšie používané mentol a sacharín |
Pri použití Modulite technológie s HFA (hydrofluoroalkánom) je liečivo v extrafine formulácii – vytváraný aerosól obsahuje veľmi malé čiastočky lieku veľkosti 0,9 – 1,2 µm. Veľkosť častíc má vplyv na distribúciu a depozíciu lieku v pľúcach.
Distribúcia lieku v pľúcach
Zistilo sa, že iba okolo 10-15% z uvoľnenej dávky dosahuje bronchiálny strom a zabezpečuje svoj liečebný efekt. Do 75% ostáva zachytených v ústach a hrdle, do 10% ostáva zachytených na inhalačnej pomôcke a 1% je vydýchnuté.Modulite® technológia zabezpečuje, že viacej ako 30% uvoľnenej dávky dosiahne prieduškový strom.
Faktory ovplyvňujúce distribúciu lieku v prieduškách:
- Veľkosť častíc
- iba častice do 2 µm sú schopné dosiahnuť malé dýchacie cesty ( malé koncové priedušky )
- Anatomické parametre priedušiek
- veľkosť priedušiek, uhol vetvenia priedušiek,...
- Stav pľúc
- ochorenia CHOHP, bronchiektázie, atelektázy,...
- Inhalačný prietok
- stabilný a plynulý nádych zabraňuje predčasnému usadzovaniu lieku v „neterapeutických" oblastiach
- Objem vzduchu
- Zadržanie dychu na konci nádychu
- zadržanie dychu na 10 sekúnd uľahčuje zachytenie (sedimentáciu) lieku v dýchacom strome
Použitie hydrofluoroalkánu HFA ako hnacieho plynu a technológie Modulite® zabezpečilo homogénnu distribúciu a depozíciu v celom prieduškovom strome.
Extrafine formulácia umožňuje redukovať množstvo kortikosteroidu v jednej dávke v porovnaní s ostatnými sprejmi. Veľkosť dýzy na inhalátore znižuje rýchlosť uvoľnenej dávky (obláčika), čo predlžuje čas pacienta na dostatočný nádych a vdýchnutie lieku a súčasne zmenšuje množstvo zachyteného lieku na sliznici v ústach a hrdle.
Výhody a nevýhody sprejov
Inhalačný sprej charakterizuje niekoľko charakteristických vlastností, ktoré predstavujú výhody odlišujúce ho od ostatných inhalačných systémov:
- napomáhajú pacientovi s inhaláciou lieku, nakoľko samé dodávajú energiu potrebnú na uvoľnenie lieku vo forme hnacej zmesi
- čiastočky – aerosól – sú generované bez ohľadu na nádychové úsilie pacienta
- majú uplatnenie aj v liečbe detí
- je možné ich použiť spolu s nadstavcom
Viac o nádstavcoch - ako inhalačný systém sú dostupné pre väčšinu liekov používaných v liečbe respiračných ochorení
K ďalším výhodám patria:
- malé rozmery
- ľahká obsluha
- presne merané dávky
- vnímanie vdýchnutia
Nevýhody
- ťažkosti pri synchronizácii nádychu s momentom uvoľnenia dávky - stlačením ampulky inhalátora
- lokálne dráždenie spôsobené rozpúšťadlami a prísadami
- nemožnosť kontroly zostávajúcich dávok u sprejov bez počítadla dávok.
Dychom aktivovaný sprej a tzv.Soft Mist TM Inhaler
Snahou o zlepšenie koordinácie pri nádychu a uvoľnení dávky z bežného inhalačného spreja bolo vytvorenie dychom aktivovaného spreja Easi - Breathe® a inhalátora vytvárajúceho pomaly sa uvoľňujúceho "obláčika" Respimat® .
Easi - Breathe® - nutnosť stlačenia inhalátora vystriedalo uvoľnenie dávky nádychom. Dávka je uvoľnená automaticky počas nádychu, keď vdychový prietok vzduchu dosiahne rýchlosť aspoň 30 litrov / minútu. Táto rýchlosť je spúšťačom, kedy mechanizmus uvoľní dávku lieku do prúdiaceho vzduchu počas pacientovej inhalácie. Inštrukcie k inhalácii sú preto prakticky rovnaké až na moment stlačenia náplne inhalátora.
Respimat ® - po aktivovaní inhalátora stlačením uvoľňovacieho tlačidla začne pomaly vychádzať z inhalátora aerosolový oblak, ktorého rýchlosť uvoľnenia umožňuje pacientovi pohodlne vdýchnuť uvoľnený liek.
Viac informácií ako používať dychom aktivovaný sprejový inhalátor
Práškový inhalátor
Poznáme dva základné typy práškových inhalátorov, a to jednodávkové a multidávkové (zásobníkové alebo „pásové").
- Jednodávkové práškové inhalátory - vyžadujú vloženie jednotlivej dávky (kapsule) do inhalátora a jej prepichnutie pred každou inhaláciou (obr. 1).
- Multidávkové práškové inhalátory - obsahujú multidávkový pás s oddelenými jednotlivými dávkami uložený vo vnútri inhalátora. Pred každou inhaláciou je potrebné posunutie tohto pásu a uvoľnenie dávky prepichnutím (súčasť inhalačného systému) (obr. 1).
- Zásobníkové práškové inhalátory – obsahuje v zásobníku všetky dávky lieku; zo zásobníka je dávkovačom, ktorý je súčasťou inhalačného systému, uvoľnená jednotlivá dávka lieku na inhalovanie (obr. 2).
Pri všetkých práškových inhalátoroch pacient inhaluje liek, ktorý je vo forme prášku. Práškové inhalátory, tak isto ako sprejové inhalátory, predstavujú inhalačný systém, ktorý zabezpečí prenos lieku v dostatočnej dávke priamo do pľúc – priedušiek.
Práškové inhalátory sú „pasívne" inhalačné systémy, nakoľko neobsahujú nosič (plyn), ktorý by napomáhal pohybu lieku. Ich použitie je preto závislé od dychových parametrov pacienta, najmä schopnosti vyvinúť dostatočnú silu nádychu. Od sily nádychu je priamo závislé množstvo lieku, ktoré je schopné dosiahnuť pľúca a teda liečiť ochorenie.
| Nevýhody | Výhoda |
|
|
Inspiračné úsilie – je vlastnou hnacou silou celého inhalačného systému. Dodáva energiu, ktorá „rozvíri" práškové častice lieku, zdvihne ich a uvoľní ich zo zásobníka (kapsulky) cez ústa do dýchacích ciest. Toto je dôvod, prečo pacient nepotrebuje koordinovať uvoľnenie dávky s nádychom ako je to pri používaní sprejov. Na druhej strane, potreba dostatočnej nádychovej sily je kritickým momentom, ktorý ovplyvňuje množstvo lieku, ktoré sa uvoľní do pľúc.
Z toho dôvodu práškové inhalátory nemôžu byť dostatočne účinné počas akútnej exacerbácie (akútneho astmatického záchvatu alebo pri výraznej progresii CHOCHP) alebo u pacientov, ktorí nevedia vyvinúť dostatočnú silu nádychu.
Zoznam dostupných typov práškových inhalátorov na Slovensku:
Jednodávkové práškové inhalátory
Zdroj obrázkov produktov: Internet, stránky výrobcov a predajcov, Shutterstock
Inhalačný prístroj - nebulizátor
Nebulizátory, ultrazvukové alebo kompresorové, sú prístroje, ktoré vytvárajú aerosól (paru) z roztoku alebo suspenzie lieku. Takto vytvorený aerosól pacient inhaluje.
Nebulizátor sa skladá z vlastného nebulizačného zariadenia (malá plastiková komôrka, do ktorej sa aplikuje roztok) a zdroja stlačeného vzduchu. Zdroj stlačeného vzduchu môže byť elektrický (elektrina alebo batéria) alebo nádoba so stlačeným vzduchom. Prístroj generuje aerosólové častice rôznej veľkosti, z ktorých najväčšie sú odfiltrované a vracajú sa späť do tekutého stavu cestou zachytenia sa na stene nebulizačnej komôrky.
Počas inhalácie až 2/3 z podávaného lieku môžu byť stratené do okolia. Výhodné je použitie nebulizačnej súpravy, kde je možné počas výdychu pacienta tvorbu aerosólu prechodne prerušiť. Správne urobený hlboký nádych zabezpečí, že inhalovaný liek dosiahne aj malé dýchacie cesty a dostane sa „hlbšie" do pľúc.
Používanie nebulizátorov je vyhradené pre nemocničnú starostlivosť, kde je ho možné používať aj u pasívnych pacientov a pacientov s poruchou vedomia. V rámci domácej starostlivosti sa nebulilzátory používajú pri liečbe detí, starších a kritických pacientov a pacientov s cystickou fibrózou. Používanie nebulizátorov u pacientov s astmou nepatrí do štandardného postupu.
| Nevýhody | Výhody |
|
|
Cestou nebulizátora možné podávať bronchodilatačnú, mukolytickú, antibiotickú a antimykotickú liečbu.
Ako správne používať nebulizátor:
- Umiestnite kompresor na mieste, kde je na dosah zdroj energie a máte dobrý prístup k jeho obsluhe.
- Umyte si ruky pred prípravou svojej liečby.
- Používajte čistý a suchý nebulizátor.
- Odmerajte si predpísané množstvo lieku a dajte ho nebulizačnej komôrky. Zvyčajné množstvo sú 3-4 ml roztoku. Spojte nebulizačnú komôrku/hlavicu hadičkami s kompresorom a uistite sa, že tesnia.
- Pripojte náustok alebo masku.
- Zapnite kompresor a skontrolujte, či inhalátor tvorí aerosól.
- Sadnite si alebo si ľahnite a priložte si masku / vložte náustok medzi pery.
- Nebulizačnú hlavicu držte vo vzpriamenej pozícii.
- Začnite pomaly a zhlboka nadychovať tvoriaci sa aerosól. Priebežne poklepte na bočnú stranu nebulizačnej komôrky, aby väčšie kvapky uchytené na stene stiekli na dno.
V inhalácii pokračujte, pokiaľ je v komôrke liek. Ukončite inhaláciu, ak sa prestane tvoriť „para" alebo Vás upozorní zvukový signál (u niektorých typov nebulizátorov).
Po ukončení inhalácie nebulizačnú komôrku vyčistite, umyte a nechajte vysušiť.
Inhalačný prístroj PARI MASTER (kompresorový)
Inhalačný prístroj ultrazvukový F 202
Výber inhalačného systému
Výberu inhalačného systému je potrebné venovať zvýšenú pozornosť, nakoľko jeho správna voľba zabezpečí maximálny účinok liečby ako aj spokojnosť pacienta.
Je dôležité, aby lekár a pacient pri výbere inhalačného systému úzko spolupracovali, zohľadnili požiadavky pacienta, jeho schopnosti (fyzické ako aj vedomosti o liečbe) a každodenné aktivity.
Inhalačná liečba (s použitím rôznych inhalačných systémov) je účinná, ak je užívaná správne!
Faktory ovplyvňujúce výber inhalačného systému
Charakteristika inhalátora
- Jednoduchosť použitia a údržby
- Prenosnosť - veľkosť
- Vizuálna atraktívnosť
- Pevnosť ( významné pre deti)
- Ľahká kontrola inhalovaných/zostávajúcich dávok
Charakteristika pacienta
- Vek
- Klinický stav
- Stupeň porozumenia chorobe a liečby
- Sociálny stav
- Predchádzajúce skúsenosti
- Rodinný, pracovný stav
Výber inhalačného systému pri špecifických zdravotných stavoch
Pri špeciálnych stavoch (napr. ochrnutie tváre, poruchy vedomia, ochorenia rúk limitujúce uchopenie a iné) je najčastejšie používaný inhalačný sprej s nadstavcom.
Môžu byť použité aj iné inhalačné systémy, rozhodnutie realizuje lekár po zhodnotení stavu individuálne.